Das Mammographie-Screening-Programm

Die Mammografie ist die Basis der Brustdiagnostik. Nur mit dieser Methode können standardisierte und vergleichbare Bilder erstellt werden, die eine Doppelbefundung durch zwei und mehr zertifizierte Befunder-Ärzte (Radiologen/Gynäkologen) und eine Verlaufsbeurteilung ermöglichen. Mit einer Ultraschalluntersuchung ist dies nicht möglich.

Die Strahlenbelastung ist durch Anwendung digitaler Vollfeldsysteme in unserer Screeningeinheit auf ein Minimum reduziert. Alle Ersteller-Einheiten arbeiten mit dem gleichen Mammografie-Gerät, sodass die Bildqualität gleichmäßig hoch ist. Die Geräte werden entsprechend den Vorschriften der Röntgenverordnung regelmäßig gewartet und geprüft und unterliegen zusätzlich der Kontrolle durch Physiker des Referenzzentrums München (Technische Qualitätskontrolle TQS).

Die Bildqualität der Aufnahmen wird arbeitstäglich durch das Referenzzentrum München kontrolliert und freigegeben.

unserer Screening-Einheit, die die Mammografien erstellen, sind Medizinisch-technische-Röntgenassistentinnen (MTRA)und Medizinische Fachkräfte (MFA) mit Röntgenschein. Sie sind alle in Referenzzentren geschult und müssen neben den erforderlichen Strahlenschutzkursen zur Aufrechterhaltung ihres Zertifikates alle zwei Jahre einen Ersteller-Kurs absolvieren. Die Qualität ihrer Aufnahmeerstellung wird halbjährlich im Wechsel durch den Programmverantwortlichen Arzt und das Referenzzentrum geprüft.

unserer Screening-Einheit sind drei Radiologinnen, vier Radiologen und eine Gynäkologin. Diese müssen jährlich mindestens 5000 Mammografien befunden,
jährlich eine Fallsammlungsprüfung bestehen, und neben den erforderlichen Strahlenschutzkursen alle zwei Jahre einen Befunder-Kurs absolvieren, um ihre Zertifizierung aufrecht zu erhalten.

Die vier Standard-Mammografie-Bilder werden immer von zwei Ärzten getrennt voneinander beurteilt.

In den meisten Fällen erhalten Sie einen Brief mit dem Hinweis auf eine erneute Einladung in zwei Jahren. Dies ist der Fall, wenn die Bilder nichts erkennen lassen, was eine weitere Abklärung erfordert. Eine 100 %-ige Sicherheit, dass damit Brustkrebs ausgeschlossen ist, kann die Methode nicht garantieren.

In 5-10% reichen die Standard-Aufnahmen nicht aus, um einen abschließenden Befund zu erstellen und Sie erhalten eine Einladung zur weiteren Abklärungsdiagnostik.

Zweimal in der Woche werden die in 5-10% herausgefilterten, „gescreenten“, sogenannten „auffälligen Aufnahmen“ in einer Konferenz gesondert beurteilt. Dabei finden die Befunder-Ärzte unter Leitung des Programmverantwortlichen Arztes zu einem gemeinsamen Ergebnis (Konsens) und entscheiden, ob eine weitere Diagnostik zur abschließenden Beurteilung Ihrer Brust notwendig ist oder nicht.

Entsprechend werden Sie von uns zur Abklärungsdiagnostik in das Mammographie-Screening-Zentrum (MSZ) eingeladen. Dazu versuchen wir, Sie telefonisch zu erreichen, um Ihnen in einem persönlichen Gespräch die Situation zu erklären. Nur in Ausnahmefällen verschicken wir dazu einen Brief.

Für die Abklärung auffälliger Befunde im Mammographie-Screening-Programm ist für Sie der Programmverantwortliche Arzt Ihrer Screening-Einheit zuständig. Die Abklärungsdiagnostik wird im Mammografie-Screening-Zentrum Ihrer Einheit durchgeführt, dem MSZ-Bamberg.

Es werden in der Regel zusätzliche Röntgenaufnahmen und eine Sonografie gemacht, gegebenenfalls wird eine Biopsie erforderlich.

Ergänzende Röntgenaufnahmen, die gezielt das Problemareal vergrößert und in unterschiedlicher Lagerung und Kompression darstellen, lassen Tumoren ausschließen oder bestätigen und genauer klassifizieren, sodass eine weitere Diagnostik festgelegt werden kann.

Neu in der Brustdiagnostik ist der Einsatz einer segmental rotierenden Röntgenröhre, ähnlich der Computertomografie.
Es werden millimeterdünne Schichtbilder der gesamten Brust erstellt, die eine überlagerungsfreie Befunderkennung ermöglichen. Die Strahlenbelastung ist nicht relevant erhöht. Die Erkennbarkeit von Herden in dichtem Brustdrüsengewebe und das Auffinden kleiner Strukturstörungen sind deutlich erhöht.

3D/2D-Tomosynthese erklärt:
Tomosynthese

Brustdiagnostik wird mit hochauflösenden Ultraschallsonden einer Bandbreite zwischen 8 und 15 MHz durchgeführt. Eine spezielle Schallkopfgeometrie (Matrix-Schallkopf) und digitale Bildverarbeitung reduzieren Artefakte und ermöglichen die Darstellbarkeit feinster Drüsenstrukturen, wie z.B. der Milchgänge, die oft unter 1 mm im Durchmesser schmal sind. Die Messung der Durchblutung (Doppler- und Duplex-Sonografie) kann Hinweise zur Unterscheidung gutartiger und bösartiger Tumoren geben und lässt Gefäße eindeutig identifizieren.

Die Magnetresonanztomografie (MRT) oder Kernspintomografie erstellt in einem sehr starken Magnetfeld (1,5-3 Tesla) und wechselnden Magnetfeldern durch Hochfrequenzimpulse Schnittbilder der Brust, die Informationen über die Gewebezusammensetzung geben. Zur Tumordiagnostik werden Perfusionsstudien mit Kontrastmittelgabe erstellt, die anhand des Durchblutungsmusters Hinweise auf Benignität (Gutartigkeit) oder Malignität (Bösartigkeit) geben.

Der Einsatz der Kernspintomografie ist gezielt unter bestimmten Voraussetzungen notwendig. So z.B. zur Operationsplanung (präoperativ) bei bestimmten Brustkrebsarten, die aufgrund ihres Wachstumsmusters mammografisch und sonografisch schwieriger darstellbar oder abgrenzbar sind, jedoch auch deutlich seltener vorkommen. Auch zur Unterscheidung von Narbengewebe und Tumorgewebe und in der Diagnostik bei Implantaten, die Brustdrüsenstrukturen in der Mammografie und Sonografie überlagern und deshalb nicht darstellen lassen, wird sie eingesetzt.

Die Biopsie ist die Entnahme einer Gewebeprobe, anhand dieser der Pathologe die Differentialdiagnose der Bildgebung sichert.
Im Gegensatz zur offenen Biopsie, eine Operation unter Vollnarkose, führen wir ambulant und in örtlicher Betäubung (Infiltrationsanästhesie) Nadelbiopsien durch. Die offenen Biopsien sind seitdem selten geworden. Die präoperative histologische Sicherung bösartiger Tumoren gewährleistet zusammen mit der Bildgebung eine individuelle Behandlungsplanung und ermöglicht in der Regel eine schonende brusterhaltende Operation.

Bei nicht tastbaren Befunden ist entscheidend, mit welcher bildgebenden Methode der abklärungsbedürftige Befund exakt zu lokalisieren ist.

Unter sonografischer Kontrolle werden Hochgeschwindigkeits-Stanzbiopsien mit einer 1,5 mm feinen Nadel durchgeführt. Dies ist die am häufigsten eingesetzte Methode und dauert wenige Minuten.

Mikrokalk, der nur mammografisch erfassbar ist, oder selten auch kleine Herde, die sonografisch nicht auffindbar sind, werden unter Röntgenkontrolle biopsiert. Die Berechnung der Koordinaten zur exakten Lokalisation des Biopsieortes in der Brust erfolgt anhand stereotaktischer Aufnahmen und Berechnungen oder mit dem Datensatz der Tomosynthese. Hierbei ist eine größerkalibrige Nadel (4 mm) notwendig und es wird zusätzlich gesaugt (Vakuumbiopsie), um genügend Material zu gewinnen. Die Methode ist deutlich aufwändiger und dauert 20-30 Minuten.

Sollten Befunde nur in der Kernspintomografie sicher darstellbar sein, wird auch hierbei die Vakuumbiopsie eingesetzt. Diese Methode ist am zeitaufwändigsten und erfordert die Bilderstellung mit Kontrastmittel ebenso wie die diagnostische Kernspintomografie. Diese Biopsie wird in der Regel an Kliniken durchgeführt.

Unsere Screening-Einheit ist so organisiert, dass die Vakuumbiopsien im Rahmen des Screening-Programmes bei sogenannten „Delegierten Ärzten“ ambulant stattfinden. Die Ärzte sind Radiologen, sie sind speziell zertifiziert und arbeiten in Kliniken/Brustzentren in Kooperation. Die Biopsien und die Befundbewertungen finden in enger Absprache und regelmäßigen Konferenzen mit der Programmverantwortlichen Ärztin statt.

Wöchentlich findet unter Leitung des Programmverantwortlichen Arztes eine prä- und postoperative Tumorkonferenz statt. Diese interdisziplinären Konferenzen sind im Rahmen des Mammographie-Screening-Programmes verpflichtend und werden mit unseren zertifizierten Pathologen und den Operateuren und Radiologen der Zertifizierten Brustzentren unserer Einheit durchgeführt.

Aufgrund der überwiegend kleinen, nicht tastbaren Mammakarzinome und der frühen Brustkrebsstadien ist eine akribische Operationsplanung, oft eine präoperative Markierung des Befundes, notwendig.

Da wir gerade in der Krebs-Früherkennung Minimalbefunden nachgehen, werden auch Tumor-Vorstufen diagnostiziert. Nur in der unmittelbaren Diskussion mit dem Pathologen und dem Operateur bzw. behandelnden Gynäkologen kann das weitere Vorgehen auf der Grundlage der Bildgebung festgelegt werden. Vergleichbares gilt für Tumor-Arten, die erst chemotherapeutisch und anschließend operativ behandelt werden.

So ist die multidisziplinäre Tumorkonferenz zu einer entscheidenden Institution bei der Weichenstellung in der Behandlung des Brustkrebs geworden.

In Jährlichen Evaluationsberichten ist die Qualität und die Wirksamkeit des Mammographie-Screening-Programmes dokumentiert.
Die Auswahl der im Rahmen der Evaluation betrachteten Parameter sowie auch deren Bewertung anhand von Referenzwerten erfolgt gemäß den Europäischen Leitlinien (European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis).

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Download Evaluation 2015

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Bundesamt für Strahlenschutz über das Mammografie-Screening

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Unter folgenden Stichworten, Regelwerken und Gesellschaften finden Sie Rechtliche Grundlagen, die im Mammographie-Screening-Programm umgesetzt wurden.

• Krebsfrüherkennungsrichtlinie
  Gemeinsamer Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen

• Anlage 9.2 der Bundesmantelverträge (BMV-Ä)

• Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (V) –
  Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V)

• Röntgenverordnung

• Strahlenschutzverordnung

• WHO position paper on mammography screening

• European guidelines

• Stufe-3-Leitlinie Brustkrebsfrüherkennung Deutschland

• Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms

• Bundesdatenschutzgesetz (BDSG)

• Patientenrechtegesetz Bürgerliches Gesetzbuch BGB

• European Breast Cancer Network (EBCN)

• European Reference Organisation for Quality Assured Breast Screening and Diagnostic Services

• Im Auftrag der EU-Kommission erarbeiteten Experten bereits Anfang der 1990er Jahre erstmals Leitlinien für das Mammographie-Screening
  

• EUSOMA (European Society of Breast Cancer Specialists) Improving Breast Cancer Care in Europe

• Aktuelle Guidelines:
  Tomosynthese-Protokoll mit BBCN and EUSOMA

• Europäische Leitlinien für Mammographie-Screening

• 2002 Beschluss des Bundestages
  Aufbau eines bevölkerungsbezogenen Einladungswesens aus Einwohnermeldeamt-Daten

• Kooperationsgemeinschaft Mammographie KOOP
  gegründet von den Spitzenverbänden der Gesetzlichen Krankenkassen und von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Koordination und Qualitätssicherung des Mammographie-Screening-Programmes

Eine vergleichbare Qualitätssicherung auf dem Gebiet der medizinischen Verfahren ist bisher einmalig nur im Mammographie-Screening-Programm realisiert.

Die Qualitätssicherung erstreckt sich auf alle Abschnitte des Programmes, eine Sicherung der Ausbildungs-, Prozess- und Ergebnisqualität ist damit umgesetzt und wird in jährlichen Evaluationsberichten der Kooperationsgemeinschaft Mammographie (KOOP-G) veröffentlicht.

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Über die umfassenden gesetzlichen Vorgaben für Arztpraxen und Kliniken, die behördlichen Prüfungen (z.B. durch Gewerbeaufsichtsamt und Gesundheitsamt) sowie speziell die Maßgaben der Röntgenverordnung hinaus gelten im Mammographie-Screening-Programm folgende Auflagen (Versorgung im Rahmen des Programms zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie-Screening Anlage 9.2 BMV-Ärzte Stand: 03.12.2016): www.kbv.de/media/sp/09.2_Mammographie.pdf

Technik

• • • Arbeitstägliche Überprüfung der Mammografiegeräte durch Abgleich der Konstanzmessungen mit dem Referenzzentrum
    • Jährliche Geräteprüfung durch Physiker der Referenzzentren
    • Kontinuierliche Überprüfung der Geräteausstattung einschließlich der Biopsieeinheiten durch das Referenzzentrum

Mitarbeiter

• • • • Ausbildung, kontinuierliche Fortbildung und fachliche Qualifikation des gesamten am Programm beteiligten ärztlichen und nicht-ärztlichen Personals

Radiologische Fachkräfte

• • • • Eingangsqualifikation und Zweijährliche Refresherkurse zur Aufrechterhaltung der Bilderstellungsqualität

Bildqualität

• • • • Halbjährliche Qualitätskontrollen von 25 erstellten Screeningmammografien jeder Radiologischen Fachkraft durch den Programmverantwortlichen Arzt und das Referenzzentrum

Befund-Ärzte

• • • Eingangsprüfung und Supervision (Überwachung) von mindestens 3000 Screening-Mammografien jedes im Programm befundenden Arztes durch den Programmverantwortlichen Arzt
    • Kontinuierliche Überwachung der Treffsicherheit, die richtige Diagnose zu stellen, durch jährliche computergesteuerte Fallsammlungsprüfungen
    • Intensives Training der Befunder und Programmverantwortlichen Ärzte im Zwei-Jahres-Turnus an Referenzzentren
    • Jährliche Untersuchungsanzahl eines Befund-Arztes von mindestens 5000 Screening-Mammografien

Befundsicherung

• • • • 1. durch unabhängige Doppelbefundung aller Screening-Mammografien
        2. ei jeder Befund-Diskrepanz erfolgt eine Konsensuskonferenz durch mindestens drei zertifizierte Ärzte unter Leitung des Programmverantwortlichen Arztes
        3. durch regelmäßige Besprechungen auffälliger Befunde einschließlich Intervallkarzinome in Konsensus- und multidisziplinären Konferenzen zusammen mit beteiligten Klinikärzten (Pathologe, Radiologe, Operateur)

Biopsie-Ärzte

• • • Biopsien werden ausschließlich durch den Programmverantwortlichen Arzt und Delegierte Ärzte durchgeführt, die für Abklärungsuntersuchungen durch Spezielles Training und Kurse, sowie angeleitete Tätigkeit im Referenzzentrum zertifiziert wurden

Pathologen

• • • Qualitätssicherung der Ausstattung und Forderung von Mindestzahlen an Brustkrebs-Diagnosen
    • Spezielles Training und Zertifizierung
    • Zu Beginn Systematische Doppelbefundung
    • Sicherung der interkollegialen und interdisziplinären Zusammenarbeit durch Teilnahme des zertifizierten Pathologen an den prä- und postoperativen Tumorkonferenzen des MSZ (Mammographie-Screening-Zentrums) unter Leitung des Programmverantwortlichen Arztes

Operateure

• • • Qualitätssicherung durch Forderung von Mindestzahlen an Brustkrebs-Operationen und vorzugsweise Behandlung in Brustzentren, die durch regelmäßige Zertifizierung ihrerseits eine kontrollierte Qualität der Therapien gewährleisten

Dokumentation

• • • Erfassung aller Einzelschritte und Befunde in der „Screeningkette“ von der Bilderstellung bis zum postoperativen Ergebnis in einer zertifizierten Datenbank, die deutschlandweit statistische Auswertungen und Vergleichsdaten (Benchmarking) zur Evaluation (Bewertung) erlaubt
    • Es werden datenschutzkonform Qualitätsindikatoren entsprechend den EU-Leitlinien erfasst und errechnet: z.B. Teilnehmerrate, Rate veranlasster Abklärungen, Entdeckungsrate an Brustkrebs, Stadienverteilung des gefundenen Brustkrebses, Intervallkarzinomrate etc. Die Daten werden in jährlichen Evaluationsberichten der Kooperationsgemeinschaft Mammographie (KOOP-G) veröffentlicht.

Zum Evaluationsbericht

Ergebnisqualität

• • • Die Letztverantwortung jeder Screening-Region konzentriert sich beim jeweiligen Programmverantwortlichen Arzt.
    • Interne Qualitätssicherung: Wöchentliche Ergebnisbesprechungen in den Mammografiezentren in multidisziplinären Konferenzen zum Abgleich mit der präoperativen Diagnose und dem Verlauf der Therapie (z.B. Operation und Neoadjuvante Chemotherapie)
    • Externe Qualitätssicherung: Ebene Bundesland Bayern
    • Die Referenzzentren überwachen vierteljährlich (Quartalsberichte der Datenbank) die Arbeit der Programmverantwortlichen Ärzte, deren Aufgabe speziell die Abklärung diskreter, nicht tastbarer Veränderungen ist und erörtern jährlich in einem kollegialen Gespräch die Datenlage
    • Externe Qualitätssicherung: Ebene Deutschland
    • Zertifizierung und Rezertifizierung der gesamten Screeningeinheit im Turnus von 30 Monaten durch die Kooperationsgemeinschaft Mammografie, die Kassenärztliche Vereinigung und das Referenzzentrum
    • Externe Qualitätssicherung: Ebene Europa
    • Zertifizierung und Rezertifizierung der Referenzzentren Deutschlands durch europäische Experten (European Reference Organisation for Quality Assured Breast Screening and Diagnostic Services, EUREF)